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Morbo di Morgellons: una dermatite borreliana filamentosa
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Marianne J Middelveen, Raphael B Stricker

International Lyme and Associated Diseases Society, Bethesda, MD, USA

Abstract: La malattia di Morgellons (MD) è una dermopatia caratterizzata da filamenti multicolori che giacciono sotto, sono incorporati o sporgono dalla pelle. Sebbene la MD fosse inizialmente considerata un disturbo delirante, studi recenti hanno dimostrato che la dermopatia è associata a un'infezione trasmessa dalle zecche, che i filamenti sono composti da cheratina e collagene e che derivano dalla proliferazione di cheratinociti e fibroblasti nel tessuto epiteliale. L'evidenza colturale, istopatologica e molecolare dell'infezione da spirocheta associata alla MD è stata presentata in diversi studi pubblicati utilizzando una varietà di tecniche. Spirochete geneticamente identificate comeBorrelia burgdorferi sensu stricto predomina come agente infettivo nella maggior parte dei campioni di pelle di Morgellons studiati finora. Altre specie di Borrelia, tra cui Borrelia garinii , Borrelia miyamotoi e Borrelia hermsii, sono state rilevate anche in campioni di pelle prelevati da pazienti con MD. Il trattamento ottimale per la MD resta da determinare.

Parole chiave: morbo di Morgellons, dermatite, malattia di Lyme, Borrelia burgdorferi , spirochete

introduzione

La malattia di Morgellons (MD) è una dermopatia emergente con distribuzione mondiale. Il nome “Morgellons” deriva da una malattia riconosciuta nel XVII secolo nei bambini francesi da Sir Thomas Browne. Questi bambini sono stati notati per avere "peli grossolani" che sporgono dalla schiena. 1 La caratteristica distintiva della MD è la comparsa di lesioni cutanee con filamenti che si trovano sotto, sono incorporati o sporgono dalla pelle ( Figure 1 e 2 ). I filamenti possono essere bianchi, neri o colorati. 2 – 6 Inoltre, i pazienti con MD mostrano una varietà di manifestazioni che assomigliano ai sintomi della malattia di Lyme (LD), come affaticamento, dolore articolare e neuropatia. 2 – 6Uno studio ha rilevato che il 98% dei soggetti con MD aveva sierologia LD positiva e/o una diagnosi di malattia trasmessa dalle zecche, 5 confermando l'associazione clinica tra MD e infezione da spirocheta. Al contrario, il 6% dei pazienti con LD in uno studio australiano è risultato affetto da MD. 7

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Figura 1 ( A ) Lesioni cutanee sulla mano di un paziente con malattia di Morgellons. ( B ) Lesioni cutanee sui glutei di un paziente con malattia di Morgellons.


Nota: dati per gentile concessione della Charles E. Holman Morgellons Disease Foundation, Austin, TX, USA, utilizzati con il permesso.



Figura 2 Fibre multicolori nella lesione cutanea della malattia di Morgellons.


Note: Ingrandimento originale 400×. Figura per gentile concessione della Charles E. Holman Morgellons Disease Foundation, Austin, TX, USA, utilizzata con il permesso.

La somiglianza tra la MD e una malattia animale, la dermatite digitale bovina (BDD), un'infezione da spirocheta riconosciuta che è associata a lesioni ulcerative che mostrano proiezioni di cheratina, è stata precedentemente esplorata. 6 Le spirochete treponemiche sono i principali agenti eziologici del BDD. 8 , 9 Una relazione causale tra infezione da spirocheta e formazione di filamenti è stata confermata dalla duplicazione della malattia clinica tramite infezione sperimentale con treponemi puri in coltura. 8 , 9 Ciò ha spinto a ulteriori indagini sulla possibilità di un'eziologia spirochetale per la MD per scoprire se un processo patologico simile si è verificato a livello cellulare. 10 – 13

Istopatologia della MD

Gli studi istologici sul tessuto MD mostrano che i filamenti MD non sono fibre tessili. Sono biofilamenti di origine cellulare umana prodotti dalle cellule epiteliali e derivano dagli strati più profondi dell'epidermide, dagli strati superiori del derma e dalla guaina radicale dei follicoli piliferi. 6 , 10 , 11 Studi istologici hanno stabilito che questi filamenti sono composti prevalentemente da collagene e cheratina, 10 , 11 e sono nucleati alla base dell'attaccamento alle cellule epiteliali, 11dimostrando così l'origine cellulare umana. La colorazione dei filamenti incorporati con il rosso Congo ha determinato una birifrangenza verde mela suggestiva di un componente amiloide, sebbene ciò resti da confermare da studi più specifici (dati non pubblicati). La colorazione dei filamenti incorporati con bianco calcofluor ha prodotto risultati negativi, dimostrando che i filamenti non sono cellulosa come si trova in cotone, lino o altre fibre tessili a base vegetale, o chitina come si trova nelle cellule fungine e negli esoscheletri di insetti (dati non pubblicati).

Uno studio preliminare utilizzando la microscopia elettronica a scansione (SEM) ha mostrato squame simili a capelli su un filamento blu, suggerendo che almeno alcune fibre MD sono capelli. 10 La colorazione blu di alcune fibre è stata inizialmente determinata come il risultato della pigmentazione della melanina, come dimostrato dalla colorazione positiva di Fontana Masson. 11 Uno studio indipendente ha concordato che le fibre blu incorporate in un campione MD (fornito dagli autori di questo articolo) non erano fibre tessili. Il SEM ha rivelato che le fibre blu erano peli microscopici con ridimensionamento cuticolare e la microscopia elettronica a trasmissione (TEM) ha rivelato melanosomi macchiati di scuro che non erano organizzati, una scoperta coerente con i capelli umani (Shawkey MD, dati non pubblicati, 2013).

I dati di riflettanza della microspettrofotometria sulle fibre erano coerenti con i modelli dei tessuti pigmentati. La spettroscopia Raman 14 su due fibre blu separate ha mostrato picchi rilevanti che erano indicativi di composti di carbammato e anelli aromatici di melanina (Shawkey MD, osservazione non pubblicata, 2016). Quindi, studi indipendenti che utilizzano diverse metodologie hanno fornito prove che le fibre di Morgellons sono estrusioni simili a capelli e che la colorazione blu è il risultato della pigmentazione della melanina. Sebbene il meccanismo per la colorazione delle fibre rosse non sia ancora stato compreso, non sono note fibre tessili colorate dalla pigmentazione della melanina blu. 11

Associazione di MD con infezione da Borrelia

Spirochete Borrelia sono state ripetutamente rilevate in campioni di pelle e tessuto MD ( Figure 3 e 4 ). Gli studi iniziali hanno confermato la presenza di spirochete Borrelia burgdorferi sensu stricto ( Bb ss) all'interno del tessuto dermatologico rimosso dalle lesioni MD di quattro pazienti nordamericani. 11 , 12 Uno studio successivo ha riportato il rilevamento e l'identificazione di Borrelia garinii in campioni di pelle di Morgellons ottenuti da un paziente australiano. 15 Uno studio più ampio ha successivamente riportato l'individuazione di spirochete Borrelia in 25 soggetti con MD. 13 Scoperta di BorreliaIl DNA mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) seguito dal sequenziamento di Sanger in due laboratori indipendenti ha determinato che le spirochete di Borrelia rilevate in questi studi erano prevalentemente Bb ss, ma sono state segnalate anche B. garinii e Borrelia miyamotoi . Più recentemente, studi di MD esemplari in due laboratori aggiuntivi identificati Borrelia DNA di tre Borrelia spp., Bb ss, B. garinii , e Borrelia hermsii . 16 , 17 Il fatto che quattro diversi laboratori abbiano potuto rilevare Borrelia Il DNA nei campioni di Morgellons mostra che questi risultati sono riproducibili.


Figura 3 Spirochete rilevata con la colorazione argento Dieterle nella coltura di un campione di pelle di un paziente con malattia di Morgellons.


Note: Ingrandimento originale 1000×. Figura per gentile concessione di Marianne J Middelveen.


Figura 4 Borrelia spirochete immunocolorate con l' anticorpo anti- Borrelia nella coltura di un campione di pelle di un paziente con malattia di Morgellons.


Note: Ingrandimento originale 1000×. Figura per gentile concessione di Marianne J Middelveen.

Spirochete mobili identificate come Borrelia spp. sono state coltivate in terreno Barbour-Stoenner-Kelly (BSK)-H inoculato con tessuto dermatologico MD. Ciò ha dimostrato che le spirochete presenti nel tessuto MD sono vive e vitali. 12 , 13 La coltura delle spirochete Borrelia può essere difficile a causa dei requisiti di crescita esigenti e del pleomorfismo. 18 , 19 Pertanto, l'amplificazione mediante PCR di spirochete in coltura è stata utilizzata per confermare la presenza e fornire l'identificazione molecolare di spirochete di Borrelia vive nel tessuto dermatologico MD. 13 Il binomio BorreliaLa coltura e la PCR forniscono un forte supporto all'associazione clinica dell'infezione da spirocheta con la MD.

Sebbene il denominatore comune nell'evoluzione delle lesioni della MD sembri essere l'infezione da Borrelia spp., si presume che l'eziologia della MD sia multifattoriale. Fattori eziologici secondari come il background genetico, le influenze ormonali, lo stato immunitario e la presenza di altre infezioni coinvolte sembrano svolgere un ruolo nello sviluppo di questo fenomeno. 2 – 6 Altri agenti patogeni sono stati rilevati nei campioni di tessuto di Morgellons. Ceppi di Helicobacter pylori e batteri strettamente correlati sono stati rilevati insieme a Borrelia spp. in campioni di tessuto da lesioni MD. 20 Uno studio ha rilevato Treponema denticola insieme a Borreliasp. in alcuni esemplari di Morgellons, 12 mentre un altro studio ha trovato H. pylori , T. denticola e Bartonella henselae in esemplari di Morgellons. 17 Un ruolo putativo di Agrobacterium nella MD non è stato confermato.

Il meccanismo preciso della formazione del filamento di Morgellons non è stato chiarito. Nelle lesioni MD, i filamenti di collagene e cheratina derivano da cheratinociti e fibroblasti proliferativi nel tessuto epiteliale umano. 10 , 11 Borrelia ha la capacità di invadere fibroblasti e cheratinociti e replicare all'interno di queste cellule. 21 – 23 Ipotizziamo che l'infezione e la replicazione della Borrelia all'interno dei cheratinociti e dei fibroblasti alteri la regolazione genica della cheratina e del collagene. Inoltre, il sequestro intracellulare di Borrelia può essere un fattore che contribuisce allo sviluppo dell'infezione refrattaria e della MD. Borreliaspirochete sono state isolate in vitro da monostrati di cheratinociti e fibroblasti trattati con antibiotici. 21 , 22 Spirochete sono stati rilevati in MD tessuto dermatologico presi da pazienti che avevano ricevuto terapia antibiotica aggressiva. 13 L'infezione persistente e la resistenza al trattamento antibiotico possono quindi derivare dal sequestro delle spirochete di Borrelia all'interno dei cheratinociti e dei fibroblasti nei pazienti con MD.

La diagnosi di LD è controversa e la ricerca che mostra una connessione tra MD e LD è stata contestata. Uno studio dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha concluso che la MD non è stata causata da un agente patogeno. 24 Tuttavia, in quello studio la ricerca di agenti patogeni spirochetali era limitata alla colorazione non specifica del nitrato d'argento su un piccolo numero di campioni di tessuto e al test LD sierologico commerciale a due livelli come raccomandato dal CDC. 24 , 25 Sebbene le spirochete di Borrelia possano essere facilmente rilevate nel tessuto MD, è richiesto l'uso di metodi molecolari sensibili e specifici. 13 Il test sierologico a due livelli per la LD manca di sensibilità per una serie di motivi e si verifica sieronegatività nei casi positivi.26 , 27 La rilevazione della LD è complicata dalla diversità genetica di Borrelia spp. 28 , 29 , 30 Altri metodi come il rilevamento mediante PCR delDNAdi Borrelia e il rilevamento dell'antigene non sono standardizzati e variano in sensibilità e specificità. 31 , 32 Sebbene questi test possano essere mezzi efficaci per rilevare lespirochete di Borrelia nei fluidi e nei tessuti umani, non sono accettati come diagnostici dal CDC. 13 , 25 , 32 Pertanto, la relazione tra MD e LD mostrata negli studi clinici, istopatologici e molecolari rimane controversa.

Visione storica di MD

Mentre le prime segnalazioni di LD negli Stati Uniti risalgono agli anni '70, fino al 2005 non è stato segnalato che 33 manifestazioni dermatologiche filamentose fossero associate all'infezione da Borrelia . 2 Sebbene questa disparità temporale possa sembrare anomala per alcuni, ci sono delle spiegazioni. La descrizione di Sir Thomas Browne delle estrusioni dermiche simili a peli accoppiate con sensazioni di movimento risale al 1674. 1 Nel 1938, Ekbom pubblicò un resoconto seminale di parassitosi delirante con sensazioni di insetti che strisciano sopra o sotto la pelle, ed è notevole che molti dei soggetti di studio di Ekbom avevano sifilide, una nota infezione da spirocheta. 34 La LD non è una malattia nuova: una mummia di 5.300 anni è il caso più antico conosciuto. 35 Pertanto, i casi di Morgellons potrebbero essersi verificati sporadicamente in parallelo con LD e l'associazione tra LD e MD potrebbe non essere stata riconosciuta e non segnalata.

È probabile che una diagnosi errata di MD sia comune poiché i filamenti sono microscopici e invisibili senza un ingrandimento sufficiente o, se osservati sotto ingrandimento, possono essere classificati erroneamente come fibre tessili. Si potrebbe anche sostenere che, poiché i test sierologici per la LD mancano di sensibilità, 26 , 27 pazienti spesso non vengono diagnosticati. È probabile che i pochi pazienti che ottengono un test a due livelli positivo per LD vengano trattati precocemente per Bbinfezione e quindi potrebbe non sviluppare la MD. Vediamo molti pazienti con MD a cui vengono diagnosticate altre condizioni dermatologiche (prurigo nodularis, eczema, ecc.) o malattie mentali, e quindi non sono stati testati per LD. Sebbene la MD sia solitamente associata a sintomi cronici di LD, alcuni pazienti sviluppano lesioni MD in concomitanza con una puntura di zecca documentata e/o eritema migrante.

MD e diagnosi psichiatriche

Ci sono oltre 250 articoli sottoposti a revisione paritaria che collegano la LD e le malattie trasmesse dalle zecche associate alla malattia mentale. 36 - 38 Uno spettro di malattie psichiatriche si verifica in pazienti con neuroborreliosi, tra paranoia, schizofrenia, disturbo bipolare, deliri, allucinazioni sensoriali, depressione maggiore, e mania. 39 I sintomi neurologici associati alla LD variano in gravità da marginale a critico e possono includere deterioramento cognitivo, demenza, insonnia, irritabilità, ansia, depressione, disturbi della personalità, psicosi e tendenze suicide o omicide. 37Gli effetti dell'infezione microbica possono avere un impatto sul funzionamento neuronale e, a causa dell'infezione, un processo infiammatorio prolungato può guidare la progressione cronica delle malattie neurodegenerative. 37 , 40

È stato riportato che i livelli di alcune citochine proinfiammatorie aumentano nel liquido cerebrospinale di pazienti con manifestazioni neurologiche di LD. 41 Allo stesso modo, sono stati descritti marcatori infiammatori elevati che correlano con l'eccesso di citochine immunitarie nei pazienti con MD. 42 Le lipoproteine ​​della membrana esterna di Borrelia sono proinfiammatorie e possono mimare gli antigeni dell'ospite, determinando teoricamente una reattività autoimmune. 37 Il fatto che un'elevata reattività degli anticorpi anti-nervo possa essere riscontrata nei pazienti con LD pretrattamento e nei pazienti posttrattamento con sintomi persistenti supporta questa teoria. 37

Sebbene la MD possa derivare da un processo infettivo, potrebbe esserci anche una componente psichiatrica e alcuni (ma non tutti) i pazienti con MD presentano sintomi neuropsichiatrici. In uno studio su 25 pazienti Morgellons, 23 avevano precedenti diagnosi psichiatriche tra cui disturbo bipolare, disturbo da deficit di attenzione, disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) e schizofrenia. 42 Il fatto che i pazienti con MD possano mostrare sintomi neuropsichiatrici complica la diagnosi e spiega perché alcuni operatori sanitari considerano la MD un disturbo delirante. Per complicare ulteriormente le cose, ad alcuni pazienti con MD che non presentano anomalie psichiatriche sono state erroneamente diagnosticate altre condizioni come il lichen sclerosus o il prurigo nodularis.

Inoltre, la mancanza di conoscenze scientifiche ha portato i pazienti a interpretare la presenza fisica di filamenti dermici e sintomi di formicolio come infezione parassitaria. In questi casi, la falsa credenza di un'infestazione parassitaria non è genuinamente delirante perché i pazienti in realtà stanno interpretando erroneamente i sintomi causati dalla produzione aberrante di biofibre umane. Inoltre, troviamo che l'energia elettrostatica e l'energia meccanica possono causare il movimento dei filamenti, interpretato da alcuni pazienti come il movimento di un organismo vivente, e piccoli insetti come i moscerini della frutta possono aderire a lesioni aperte, portando alcuni pazienti a credere di essere infestati. Se tali pazienti hanno una condizione psichiatrica come il disturbo ossessivo compulsivo, allora la falsa credenza può essere intensificata o rafforzata.

Ipoteticamente, alcuni pazienti con disturbi deliranti potrebbero credere erroneamente di avere la MD. Inoltre, nella nostra esperienza, alcuni pazienti con LD mostrano sensazioni di gattonamento o bruciore, o possono avere lesioni ulcerative, senza sviluppare filamenti dermici associati. La sovrapposizione di malattia mentale, MD e MD evidenzia l'esigenza esplicita di una definizione clinica universalmente accettata di MD. È stata proposta la seguente definizione di caso per la MD: una malattia somatica simile a Lyme associata a lesioni cutanee filamentose e ulcerative ad apparizione spontanea, a lenta guarigione. Il criterio diagnostico chiave sono i filamenti colorati, bianchi o neri che sporgono o sono incorporati nella pelle. Tuttavia, poiché esiste una sovrapposizione di LD, MD e malattia mentale con uno spettro di sintomi diversi,

Classificazione clinica della MD

In una recente pubblicazione, 13 abbiamo proposto uno schema di classificazione clinica che riflette la durata e la posizione delle lesioni MD:

Localizzazione precoce: lesioni/fibre presenti da meno di tre mesi e localizzate in una zona del corpo (testa, tronco, estremità).
Diffusione precoce: lesioni/fibre presenti da meno di tre mesi e che interessano più aree del corpo (testa, tronco, estremità).
Localizzazione tardiva: lesioni/fibre presenti da più di sei mesi e localizzate in una zona del corpo (testa, tronco, estremità).
Disseminata tardivamente: lesioni/fibre presenti da più di sei mesi e che interessano più aree del corpo (testa, tronco, estremità).
Come notato in quell'articolo, lo schema di classificazione fornisce un quadro medico che dovrebbe aiutare a convalidare e standardizzare la diagnosi di MD. Sono necessari ulteriori studi per determinare se questa classificazione avrà un significato terapeutico e prognostico per i pazienti con MD. 13

Trattamento della MD

Poiché una classificazione clinica della MD non è stata universalmente accettata, il trattamento ottimale per la malattia rimane incerto. Tuttavia, sono emersi diversi principi terapeutici: 1) prima si inizia il trattamento in corso di MD, migliore appare l'esito; 2) il trattamento deve essere mirato alla sottostante malattia trasmessa dalle zecche; 3) può essere necessaria una terapia antibiotica combinata prolungata per eradicare la dermopatia; e 4) la terapia antiparassitaria può essere utile in alcuni pazienti con MD. A questo punto, il trattamento più logico è supportato dalle linee guida dell'International Lyme and Associated Diseases Society. 43Sebbene il trattamento con agenti antipsicotici sia stato proposto per i pazienti con sintomi neuropsichiatrici di MD, questo trattamento generalmente fallisce senza una terapia concomitante della malattia trasmessa dalle zecche sottostante. 15 Ulteriori approcci con agenti come il dapsone meritano ulteriori studi. 44

Conclusione

In sintesi, la MD è una dermopatia emergente associata all'infezione da Borrelia e il numero crescente di casi di MD riflette l'aumento delle malattie trasmesse dalle zecche in tutto il mondo. Sebbene alcuni medici considerino erroneamente la MD come causata da un disturbo delirante, gli studi hanno dimostrato che la MD è una malattia somatica che sembra essere scatenata dall'infezione da Borrelia . Il trattamento ottimale per la MD resta da determinare.
MD=Morgellons Disease (malattia)